Knap tre år efter stormvejret: Sådan er det gået Luxturna-patienterne

13 danske patienter har siden 2020 modtaget Luxturna (voretigene neparvovec), som er den første godkendte genterapi i verden.

Engangsbehandlingen er rettet mod sygdomsfremkaldende varianter i RPE65-genet og blev grundlag for heftig sundhedsøkonomisk debat op til anbefalingen i Medicinrådet. Der kan være lignende terapier på vej til større patientgrupper i fremtiden, fortæller Line Kessel, overlæge på Rigshospitalet.

RPE65-genet danner et protein, der reaktiverer synspigment. RPE65-relateret nethindesygdom medfører svær synsnedsættelse fra fødslen, social blindhed fra teenageårene og total blindhed, når patienter runder 30 eller 40 år. Genterapien Luxturna korrigerer for de genfejl, som gør patienterne blinde.  Listeprisen er 3,5 millioner per behandling. Håbet er, at effekten af Luxturna er livslang, men der findes endnu ikke lange nok follow-up data til, at man med sikkerhed kan sige, hvor længe effekten af genterapien holder. 13 patienter har modtaget Luxturna, siden Medicinrådet godkendte behandlingen i 2020.

Line Kessel er ledende overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Øjensygdomme, der giver Luxturna som eneste behandlingssted i Danmark. Hun fortæller, at det går Luxturna-patienterne godt på nuværende tidspunkt, hvor de har været i kontrol i fra seks måneder til 2,5 år. 

”Allerede dagen efter operation kan de se meget mere lys. Nogle dage skal de have solbriller på, fordi de aldrig har set så meget lys før. En beskriver det som en forandring fra nat til dag. Over de første måneder eller det første halve år lærer hjernen at bruge det nye syn, så de får flere synsoplevelser. Måske kan de se månen efter et halvt år og efter et helt år kan de se stjernerne. Og der er tale om unge mennesker, der har været ultrasvagt seende fra fødslen,” siger Line Kessel.

Synsstyrken hos de opererede ændrede sig gennemsnitligt fra 28 bogstaver før behandling til 33 bogstaver efter behandlingen, fremgår det af en statusartikel, Line Kessel og medforfattere har skrevet i Ugeskrift for Læger. Selvom synsfremgangen målt i antallet af bogstaver på en synstavle ikke er så markant, som det ses efter eksempelvis grå stær-operation, har det subjektive udbytte af behandlingen været overvældende positivt, og for flere patienter har den været livsændrende, fremgår det af artiklen.

Få og forventelige bivirkninger

De 13 patienter, som Line Kessel har haft i behandling, har primært været teenagere. Nogle få har været i 20’erne, en enkelt i 30’erne og en enkelt har været under 10 år. Og der kan støde problemer til, efter de har modtaget behandlingen.

”Der kan opstå inflammation i øjet, som har gjort, at vi har givet dem noget ekstra behandling med prednisolon. Der er også nogle, der får grå stær, og som skal opereres for dette, men det er helt forventeligt, og der er kun tale om enkelte øjne,” siger Line Kessel.

Hun har også måttet sige nej til behandlingen til patienter, hvis deres nethindesygdom har været for fremskreden.

”Genterapien virker kun på de celler, der er tilbage i nethinden, og jo flere celler der er tilbage, des bedre virker behandlingen. Derfor har vi måttet sige nej til nogle ældre patienter, fordi der simpelthen var for få levende celler,” fortæller Line Kessel. I 2020 havde omtrent  30 patienter  sygdommen, og heraf har altså knap halvdelen af patienterne i dag modtaget den bekostelige behandling. 

Nye patienter med mistænkt arvelig nethindesygdom udredes med funktionelle undersøgelser såsom synsmåling, synsfeltsundersøgelse og elektroretinogram (ERG) samt billeddannende undersøgelser af nethindens strukturelle forhold, herunder fundusfotografering og OCT. Derudover er den genetiske udredning central, idet den er adgangskortet til potentiel behandling. Udredningen af patienterne foregår i et multidisciplinært samarbejde mellem genetiker og øjenlæge. De to øjne opereres med en uges mellemrum. Ved operationen fjernes en del af glaslegemet (vitrektomi), hvorefter der injiceres under nethinden i et område, hvor der vurderes at være levedygtige nethindeceller.

Patientpuklen er blevet afviklet

Behandlingen kører problemfrit for Rigshospitalets multidisciplinære team af specialister, men Medicinrådet vurderer fortsat, at prisen på Luxturna er ”urimeligt høj,” fremgår det af den nuværende godkendelse fra rådet.

I 2019 afviste rådet lægemidlet som standardbehandling til børn med den sjældne gendefekt. En beslutning, der sammen med andre sager om medicin til sjældne sygdomme i januar 2020 blev taget op ved en forespørgselsdebat i Folketinget, hvor blandt andre Dansk Folkepartis daværende sundhedsordfører Liselott Blixt stillede sig kritisk over for afgørelsen.

Morten de la Cour er professor og cheflæge på Rigshospitalets Afdeling for Øjensygdomme og udtrykte sig i 2020 også i bekymrede vendinger omkring økonomien i relation til det nye lægemiddel.

"Øjenafdelingerne får generelt ikke tilført flere ressourcer, når et nyt, dyrt lægemiddel godkendes til behandling. Det vil uden tvivl være fascinerende at få lov til at behandle patienter med Luxturna, men hvis det betyder, at jeg som klinikchef skal kannibalisere på behandlingen af andre øjenpatienter, ønsker jeg ikke at tage Luxturna i brug,” sagde han dengang til Sundhedspolitisk Tidsskrift.

Behandlingen blev kun indført i Danmark, da der blev oprettet en såkaldt ’no cure-no pay-aftale’, som var den første af sin slags herhjemme. Prisen for behandlingen er ikke blevet lavere i den nye aftale, men betalingen er blevet delt op i et antal rater, som betales i forbindelse med faste tjek af behandlingseffekten, og betalingen skal kun ske, så længe der er en effekt. 

Tre år senere er Morten de la Cour mere fortrøstningsfuld omkring økonomien end dengang.

”Der var en nervekrig mellem aktørerne – herunder mig selv – og jeg ville ikke igangsætte behandlingen uden, at Medicinrådet havde sagt ja til den – hvilket jeg var fortaler for, at de gjorde. Men der skulle ressourcer til for at behandle den her gruppe patienter, ellers ville mit budget som afdelingsleder være brugt allerede i november måned. Vi skaffede penge fra region og hospital til at afvikle den gruppe af patienter, der kunne have glæde af behandlingen, og i de kommende år vil patienterne komme mere drypvis enkelte gange om året. Man fandt pengene via grønthøsterbesparelser, der så går ud over os alle sammen i det brede sundhedsvæsen i stedet for blot en enkelt afdeling,” siger Morten de la Cour i dag.   

Rigshospitalet har ikke ønsket at besvare spørgsmål om den konkrete brug af no cure no pay-aftalen og har henvist denne type spørgsmål til AMGROS.

Nye former for genterapi på vej

Luxturna er altså kommet i brug, uden at det har væltet øjenafdelingernes økonomi. Men nye præparater kan måske være på vej, der også benytter sig af lignende teknikker. Her kan der være større patientgrupper, som kan modtage behandlingen.  

”Udviklingen af genterapi er påbegyndt i 90’erne. Nu har man styr på det grundlæggende og ved, hvordan man kan få genet ind i nethindens celler. Den basisudvikling er på plads. For kommende præparater til andre patientgrupper bliver udviklingsprisen nok den samme som for Luxturna, hvor fase III-studiet kostede 150 millioner amerikanske dollars. Men udvikles det til større patientgrupper, kan der være flere patienter, hvilket giver en anden økonomi. Udvikles genterapi til eksempelvis våd AMD, bliver det sandsynligvis til en billigere pris,” vurderer Line Kessel.

Der arbejdes da også ihærdigt i laboratorierne på at introducere genterapi inden for de mere gængse øjensygdomme såsom netop våd AMD og glaukom.

Line Kessel er dog ikke helt overbevist om, at arbejdet med de bredere øjensygdomme og genterapi har gang på jord.

”Jeg ved ikke helt, om det holder. Behandling for den her gruppe sygdomme kræver, at man operativt kommer længere ned i nethinden og det vil give mere inflammation for patienten. Men der pågår mange kliniske studier, der bliver udviklet ny teknologi og der foreligger eksempelvis allerede kliniske fase II-studier om våd AMD og genterapeutisk behandling,” siger hun.