Dansk studie: Der går ofte mere end et år, før danskere med diabetes starter deres behandling

For hver fjerde dansker med diabetes går der i gennemsnit 1,5 år, før de starter behandling. De resterende går i gennemsnit ni måneder, viser nyt studie. Det er til skade for mennesker med diabetes, og det bør få alle læger til at spærre øjnene op, siger professor Niels Ejskjær.

”Læger er simpelthen ikke hurtige nok på aftrækkeren i forhold til at starte diabetesbehandlingen hos mennesker med type 2-diabetes, og det har reelle konsekvenser for patienterne,” siger Niels Ejskjær, professor og overlæge i Steno Diabetes Center Nordjylland, og Endokrinologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital. Han bruger den engelske frase ’time is tissue’, der dækker over, at tiden med ubehandlet diabetes er til skade for kroppens væv i organer, nerver og blodkar.

Allerede før blodprøvemålinger viser forhøjet langtidsblodsukker (HbA1c), er mange gået med type 2-diabetes i en længere periode uden at opdage det, og der er ofte mindre skader allerede på dette tidspunkt, siger Niels Ejskjær. Og når behandlingsopstarten så ovenikøbet kan være forsinket med et til to år, ”ja, så er det næsten utilgiveligt,” siger han.

Han reagerer på resultaterne fra et dansk studie, der er publiceret i tidsskriftet Diabetes Research and Clinical Practice. Studiet har kortlagt de langsigtede HbA1c-mønstre hos 21.556 danskere fra Region Nordjylland, Region Midtjylland og Region Hovedstaden, der er påbegyndt diabetesbehandling i årene 2017 eller 2018. Forskerne har regnet mindst fem år tilbage fra behandlingsstart-årene for at vurdere, hvor lang tid den enkelte dansker er gået med forhøjet blodsukker. Alle, som er inkluderet i den endelige analyse, har fået lavet mindst én blodprøve inden behandlingsopstart.

”Verdensklasse-forskning”

Resultaterne af analysen viser, at tre fjerdedele af de inkluderede gennemsnit fik i diabetesbehandling ni måneder efter en blodprøve havde påvist forhøjet langtidsblodsukker. Den sidste fjerdedel af de inkluderede gik i gennemsnit 1,5 år med diabetes uden at få behandling.

Niels Ejskjær, som ikke selv har bidraget til studiet, lægger ikke fingre mellem, hvor vigtigt et studie og øjenåbnende et resultat, han synes, det er.

”Det er verdensklasse-forskning, og et meget, meget interessant studie, som illustrerer en vigtig problematik. Studiet her bør få alle læger til at spærre øjnene op.”

Førsteforfatter og postdoc Sia Kromann Nicolaisen forklarer formålet med studiet.

”Det kan være problematisk at gå længere tid med forhøjet HbA1c uden at få behandling. Derfor har det været interessant for os at undersøge, hvor lang tid, der går, før personer med type 2-diabetes starter deres behandling,” siger Sia Kromann Nicolaisen, førsteforfatter til det nye studie og postdoc på Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital.

Hun får opbakning fra seniorforfatter professor Reimar W. Thomsen, som også slår et slag for vigtigheden af at få sat diabetesbehandlingen i sving.

”En forsinket behandlingsopstart kan have negative konsekvenser. Der er evidens for, at det ikke er godt at gå med forhøjet blodsukker i længere tid tidligt i diabetesforløbet grundet risiko for diabetiske organkomplikationer, da kroppen senere så at sige vil kunne huske en længere periode med dårlig blodsukkerregulering, kaldet ’bad glycemic legacy’ eller ’metabolic memory’. Derfor er det klinisk vigtigt at komme i gang med behandling, og den må gerne være til den intensive side hos nydiagnosticerede,” siger Reimar W. Thomsen, der er overlæge og professor på Klinisk Epidemiologisk Afdeling på Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital.

Han påpeger, at behandling med især SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister (GLP-1-RA) er ledsaget af en reduceret risiko for kardiovaskulære- og nyrekomplikationer, og derfor er denne type behandlinger vigtige at overveje hurtigt.

”Behandlingen bør opstartes multi-faktorielt, hvor behandleren ikke kun skal tænke på blodsukkeret som sådan, men håndtering af både usund overvægt, fysisk inaktivitet, usund kost, rygning og underliggende psykosociale forhold, samt andre risikofaktorer for komplikationer der kan behandles effektivt medicinsk, som forhøjet blodtryk, kolesterol og lipider, tegn på begyndende nyreskade og eventuelt også antitrombotisk behandling,” siger Reimar W. Thomsen.

Ansvaret er svært at placere

Til spørgsmålet om, hvem der bærer ansvaret for den sløve behandlingsopstart, understreger Sia Kromann Nicolaisen, at studiet ikke kan beskrive, hvad der ligger bag den forsinkede behandlingsopstart, og hvem der bærer ansvaret.

”Vi vil jo helst ikke sige, at lægerne ikke gør deres arbejde ordentligt, fordi det kan vi ikke sige noget om med dette studie, men vi beskriver, hvordan virkeligheden ser ud for patienterne. Vi har på baggrund af den samlede mængde data estimeret, hvornår patientens HbA1c-niveau begynder at stige, og vi kan bare konstatere, at der går lang tid fra HbA1c overstiger grænsen for diabetes til de reelt starter deres diabetesbehandling."

Reimar W. Thomsen vurderer, at der kan være en lang række af faktorer på spil, som kan være årsag til resultatet.

”Klinisk inerti har mange årsager. Lægen kan for eksempel have set en HbA1c -blodprøve, men have en holdning til, at ændringer af livsstil eller hele livssituationen for den individuelle patient i første omgang er vigtigere end medicin, og at et større vægttab kan være lige så effektivt. Lægen kan i den situation have samtaler med patienten i første omgang,” siger han.

Han lister andre mulige årsager:

• Behandleren kan have den holdning, at et HbA1c-niveau lige over grænsen måske er acceptabelt her og nu, og han eller hun kan være usikker på, præcis hvilken medicin der vil være bedst at starte med i givet fald.
• Både læge og patient kan være bekymrede for mulige medicinbivirkninger.
• Patienten kan have bestemte præferencer og vil ofte ikke ønske at få ordineret medicin med det samme.
• Nogle gange får patienten udleveret en relevant medicinrecept af lægen, men vælger alligevel ikke at indløse recepten.

”Disse forklaringsmuligheder på forsinket behandling kan ikke skelnes i vores registerstudie, men kan med fordel undersøges med andre typer forskning, såsom kvalitative studier,” siger Reimar W. Thomsen.

Man skal helt klart være varsom med at pege fingre af bestemte ud fra det nye studie, mener Niels Ejskjær. For eksempel kan blodprøverne være blevet taget i flere sammenhænge, hvor der ikke har været fokus på HbA1c. Alligevel mener han, at sundhedsfaglige har et væsentligt ansvar.

”Jeg tror, at tendensen handler om, at der i bund og grund ikke er samme respekt for HbA1c-niveauer, som der er for eksempelvis en antibiotikakrævende infektion. Her vil du aldrig finde en læge, som vil tøve med behandling. Et HbA1c-niveau over 48 mmol/mol, som disse personer har, bør ligesom en infektion udløse omgående behandling. Det sker bare ikke, og det er noget, alle læger bør tage til efterretning,” siger han.

Problemet er stadig gældende

Forskerne bag studiet har inkluderet data fra 2012 til 2018, men selvom studiets data er af ældre dato, så forventer forskerne dog, at tendensen med klinisk inerti stadig er gældende i dag.

”Vi har ikke grund til at tro, at resultaterne vil være væsentligt anderledes i dag. Det er stadig de samme retningslinjer om hurtig opstart som gælder i dag som i 2012 i forhold til diabetesdiagnose og behandlingsopstart,” siger Sia Kromann Nicolaisen.

Niels Ejskjær er enig.

”Jeg er ikke et sekund i tvivl om, at problematikken stadig er gældende, klinisk praksis og sundhedsvæsenets struktur er ikke ændret - og det er tillige fint i overensstemmende med, hvad vi ser i klinikken.”

Konstant stigning i HbA1c over fem år

Studiet anvendte latent klasseanalyse til at identificere fire distinkte forløb af HbA1c-niveaustigninger i en periode på fem år før opstart af behandling.

Den største gruppe, som omfattede 74 procent af deltagerne, havde et gennemsnitligt HbA1c på 52 mmol/mol ved behandlingsstart, og det blev estimeret, at deres HbA1c-niveau oversteg diabetesgrænsen (48 mmol/mol) allerede 9 måneder før behandlingen begyndte.

Denne gruppe havde en langsom, men konstant stigning i HbA1c over de fem år før behandlingsstart, fra normalområdet over præ-diabetes til diabetes, hvilket kan tyde på, at der blev ventet et stykke tid med at iværksætte farmakologisk behandling, konkluderer forskerne.

De tre mindre grupper, der tilsammen udgjorde 26 procent af deltagerne, oplevede langt mere udtalte stigninger i HbA1c-niveauer før behandlingsstart. For disse grupper blev det estimeret, at HbA1c-niveauerne overskred diabetesgrænsen allerede 1,5 år før behandling, og ved behandlingsstart havde de gennemsnitlige HbA1c-niveauer nået 79 mmol/mol, 105 mmol/mol og 137 mmol/mol. Disse resultater indikerer en mulig betydelig forsinkelse i behandlingsinterventioner for patienter med hurtigt stigende blodsukkerniveauer.