Nyt sekretariat skal løfte arbejdet med de kliniske retningslinjer

Manglen på opdaterede kliniske retningslinjer er snart fortid. Danske Regioner har sagt ja til at finansiere et sekretariat, der skal bistå og være tovholder for alle lægevidenskabelige selskabers kliniske retningslinjer. Det vil få betydning for behandlingskvaliteten på tværs af specialer, siger Susanne Axelsen, formand for Lægevidenskabelige Selskaber.

Arbejdet med at få systematiseret udarbejdelsen af kliniske retningslinjer – både økonomisk og organisatorisk – har stået på i knap syv år. Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) har banket på døre og været i pressen, hvor selskabet har råbt op om behovet for en organiseret indsats. Et behov, som har været særligt udtalt efter, at Sundhedsstyrelsen nedlagde deres arbejde med at opdatere de Nationale Kliniske Retningslinjer i marts 2023.

Nu har Danske Regioners bestyrelse endelig godkendt den model, som LVS har kæmpet for så længe. Modellen skal sikre ensartet behandling af høj kvalitet på tværs af specialerne.

”Det er en vigtig sejr og en glædelig nyhed for patienterne,” siger Susanne Axelsen, formand for LVS og ledende overlæge på Aarhus Universitetshospital.

Svingende kvalitet

Sammen med Lægeforeningen har Susanne Axelsen og resten af LVS været bannerførere for projektet.

”Det betyder, at vi nu vil få et redskab til at forbedre behandlingskvaliteten ved at systematisere og formalisere de kliniske retningslinjer ud fra én og samme organisering. Det vil have den betydning, at vi på tværs af specialer vil få rygstød til vores valg af behandling, fordi vi vil følge de samme kliniske retningslinjer. Det skal hjælpe os til at yde patienterne den bedste behandlingskvalitet.”

En ældre spørgeskemaundersøgelse peger på, at det kun er 4 ud af de i alt 39 lægevidenskabelige selskaber, som systematisk opdaterer deres kliniske retningslinjer. Det har muligvis haft betydning for ensartetheden af behandlingen og behandlingskvaliteten, vurderer Susanne Axelsen. 

”Det er klart, at de sygdomsområder og de specialer, som ikke har haft mulighed for at lave kliniske retningslinjer, heller ikke har haft et fælles udgangspunkt at læne sig op ad. Her har der været en risiko for, at man har behandlet patienterne på forskellige måder og i svingende kvalitet, alt efter hvor man har været i landet,” siger hun.

Ét sekretariat for alle

Det nye sekretariat skal agere tovholder for alle lægevidenskabelige selskabers arbejde med at udvikle kliniske retningslinjer. Sekretariatet skal blandt andet støtte de selskaber, som ikke har ressourcerne til at udarbejde kliniske retningslinjer selv, så alle selskaber på sigt vil få udviklet kliniske retningslinjer for deres sygdomsområder.

”Afhængig af, hvor erfaren en organisation, selskabet er, så vil man få tilbudt hjælp til at udvikle sine kliniske retningslinjer. Nogen har brug for hjælp til at få kortlagt evidensen, og få retningslinjen skrevet ned, mens andre ikke har brug for så meget,” siger Susanne Axelsen.

Sekretariatet skal også sikre, at retningslinjerne følger samme skabelon, samt at de generelt udarbejdes på en ensartet måde og med et ensartet sprogbrug og layout. Det kommer til at ske ved brug af en skabelon, som alle kliniske retningslinjer kommer til at følge

Ud med silotænkningen

I skabelonen vil nøglebegreber og kvalificerende termer blive defineret fra første side og anvendt af retningslinjeforfatterne på en måde, som er let afkodelig for brugerne, siger Susanne Axelsen. Det skal blandt andet forhindre, at ord som ’kan’, ’bør’ og ’skal’ bliver brugt usystematisk i vejledninger og kliniske retningslinjer fremover. 

”Det er ikke alle, der tænker på forskellen mellem ’kan’, ’bør’ og ’skal’, og ordene er nok blevet brugt tilfældigt i nogle kliniske retningslinjer. Men når anbefalingerne er sat ind i skabelonen ud fra samme krav og kvalificering af evidens, så kan vi nemmere ensrette ordvalget. Hvis der er svag evidens, så kan man jo skrive ’kan’. Hvis der er moderat evidens, kan man skrive ’bør’. Og hvis det er højeste niveau af evidens, jamen så kan man skrive ’skal’.”

Retningslinjesekretariatet vil også stå for at koordinere samarbejdet mellem forskellige selskaber og specialer, når der skal udarbejdes retningslinjer for et sygdomsområde, hvor behandlingen inkluderer flere specialers deltagelse. Det kan for eksempel være behandling af kronisk nyresygdom.

”Det kan være et overlappende område, hvor flere selskaber med fordel vil kunne indgå i et samarbejde om en klinisk retningslinje, så alle ikke sidder i deres egen silo og gør tingene på deres måde,” siger Susanne Axelsen.

Mindre overbehandling

En del af formålet med at have et sekretariat som tovholder er desuden at mindske overbehandling. Det skal blandt andet ske ved at integrere Vælg Klogt-initiativet i retningslinjerne. Vælg Klogt er anbefalinger og opfordringer til, hvad man som behandlende læge bør undgå at gøre, for eksempel at bestille blodprøver, der ikke er nødvendige.

”I samarbejde med Styrelsen for Patientklager har vi lige lagt sidste hånd på et skriv. Heri beskrives, at Vælg klogt-anbefalinger, som optræder i en klinisk retningslinje, betragtes som tungtvejende anbefalinger,” siger Susanne Axelsen.

Det vil sige, at læger kan undlade at foretage udvalgte undersøgelser og behandlinger uden at frygte kritik fra styrelsen, når retningslinjen er fulgt, eller det er dokumenteret i journalen, hvorfor den ikke er fulgt.

”Vi tror, at sundhedsvæsenet laver en del unødvendig behandling, fordi man som læge er bange for at begå fejl. Vi ved fra en spørgeskemaundersøgelse, at det, man frygter mest som læge, er at begå fejl og få kritik.”

Røde flag

I arbejdet med at udvikle de kliniske retningslinjer vil de klinikere, som forfatter retningslinjerne, også få mulighed for at rejse et flag i tilfælde, hvor de mistænker, at en anbefaling for eksempel kan kræve diagnostik og ressourcer, der vil presse sundhedsvæsenet.

”Som retningslinjeforfatter kan man hejse et rødt flag, når man enten har en mistanke om, at noget kan blive dyrt, eller at vores læger kommer på hælene, hvis vi alle sammen skal følge en anbefaling – og vi måske vil få brug for flere medarbejdere. Så kan retningslinjesekretariatet, som har den overordnede tovholderfunktion, sætte en undersøgelse i gang af den ressourcemæssige konsekvens af anbefalingen,” siger Susanne Axelsen.

”Som fagligt selskab kan man stadigvæk vælge at sige, at man gerne vil anbefale sådan og sådan i retningslinjen – selvom det måtte være dyrt – fordi det er det fagligt mest rigtige. Men så vil anbefalingen blive fulgt op af en notits om, at det måske ikke er muligt altid at følge den. Eller det kan være, at man siger i selskabet, at vi kun bruger den her behandling, som er meget dyr, til nogle ganske få grupper inden for vores speciale.”

Tidsmangel kan udfordre

Retningslinjesekretariatet vil få relevante fagpersoner og konsulenter tilknyttet, som kan bistå og hjælpe selskaberne med at udarbejde retningslinjerne. Det er planen, at sekretariatet starter sit arbejde i 2025. Herefter vil arbejdet blive rullet ud over en periode på fem år. Det er dog muligt, at opstarten rykker sig, siger Susanne Axelsen.

Modellen med et retningslinjesekretariat er mere eller mindre en kopi af den model, som kræftlægerne har haft i form af DMCG.dk (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper), hvor faglige grupper udarbejder kliniske retningslinjer til de enkelte kræftformer ud fra en fælles skabelon.

På tværs af grupperne har man dog oplevet, at det er svært at få tid væk fra det kliniske arbejde til at opdatere retningslinjerne og lave andet kvalitetsarbejde, viser nyeste årsberetning fra 2022:

”…Generelt forekommer [der] en stigende og bekymrende manglende mulighed for dedikeret tid fra den kliniske drift og dermed en reel hindring af arbejdet med de nødvendige DMCG-opgaver.”

Siden 2022 er det kun blevet værre, har Michael Borre tidligere sagt. Han er formand for DMCG og professor i urologi på Aarhus Universitetshospital. 

”Den daglige drift på hospitalerne trækker hårdere og hårdere på vores læger, hvilket gør det sværere for dem at få fri til at bidrage til kvalitetsarbejdet. Det resulterer i, at flere melder afbud til vores møder,” siger Michael Borre. 

Lægernes akilleshæl

Samtidig bruger mange DMCG-medlemmer deres fritid på kvalitetsarbejdet frem for at få fri fra det kliniske arbejde til opgaven, sådan som det er bestemt af regionerne. 

”Det er egentlig en regionsopgave at sørge for, at vi har opdaterede kliniske retningslinjer. Det er et instrument til at sikre, at der bliver givet en ensartet behandling af højeste standard på tværs af regionerne. Men som det er nu, må mange læger bruge deres fritid på opgaven, og det gør det svært at tiltrække nye medlemmer og især yngre læger til kvalitetsarbejdet, da det jo er tid væk fra familierne,” siger Michael Borre. 

”Udviklingen af retningslinjerne er heldigvis drevet af læger, selvom det er en regional opgave, og det er nødvendigt, at det er sådan. Men det er også lægers akilleshæl, for vi har samtidig driftsmæssig forpligtelse over for hospitalerne, og når det strammer til, så bliver der mindre tid til kvalitetsarbejdet.” 

DMCG-formændene har sendt et bekymringsbrev til regionerne og forsøgt at få dem til at handle på situationen, men indtil videre oplever Michael Borre, at de har talt for døve ører. 

Det er dog Susanne Axelsens forventning, at regionerne vil hjælpe til med at sikre, at arbejdet med retningslinjer kan foregå inden for normal arbejdstid, og at det derfor vil være lønnet.

”Vi er jo alle sammen ansat af danske regioner, så vi forventer selvfølgelig, at der bliver sat tid af til at lave kliniske retningslinjer i arbejdstiden. Det er ikke skrevet ind i den nye aftale, men jeg vil klart kæmpe meget for, at det bliver tilfældet,” siger hun.

Tal om retningslinje-arbejdet

16 ud af 39 lægevidenskabelige selskaber (41 procent) omtaler det arbejde, de foretager sig, som kliniske retningslinjer fremfor vejledninger eller andet. Det er imidlertid kun 4 ud af disse 16 selskaber, der arbejder systematisk med at opdatere deres kliniske retningslinjer.

18 ud af de 39 lægevidenskabelige selskaber (46 procent) arbejder med at udvikle vejledninger og henviser også til andre selskabers vejledninger. Men kun 2 ud af de 18 selskaber har en systematisk tilgang til vejledningsarbejdet.

To af de 39 lægevidenskabelige selskaber (fem procent) henviser alene til andres arbejde (for eksempel nationale kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, Medicinrådets behandlingsvejledninger eller lignende). Dog optræder der døde links, og skriverierne er præget af manglende henvisninger til korrekte opdaterede versioner.

3 ud af 39 lægevidenskabelige selskaber (otte procent) har slet ingen vejledninger eller retningslinjer. 

Kilde: De Lægevidenskabelige Selskaber/Susanne Axelsen

Artiklen blev først udgivet i Medicinske Tidsskrifters specialistmagasin i slut marts 2024.