Dansk studie finder klare risikomarkører for retinopati ved type 1-diabetes
Et registerstudie baseret på 16.999 danskere med type 1-diabetes har fundet frem til, at varighed af diabetes, tilstedeværelsen af anden systemisk sygdom og brugen af blodtrykssænkende medicin er centrale risikomarkører for udvikling af diabetisk retinopati. Fundene kan bruges til at skræddersy morgendagens screening.
Registerstudiet, der er offentliggjort i Acta Ophthalmologica i maj, 2024, har undersøgt prævalens og femårsrisiko for udvikling af diabetisk retinopati ved brug af data fra DIABASE (Dansk Kvalitetsdatabase for diabetisk retinopati).
Resultaterne fra studiet viser, at 44,2 procent af patienterne havde diabetisk retinopati ved første screening og den kumulative incidens var 8,9 procent i den undersøgte periode (2013-2018), mens sygdommen progredierede til proliferativ retinopati i 2 procent af tilfældene.
Lektor, ph.d. Lonny Stokholm fra Syddansk Universitet er epidemiolog og førsteforfatter til studiet, der har en lang række centrale danske øjenlæger som medforfattere.
For hende er talen i tallene klar:
”De her tal understreger, at læger, der møder diabetespatienter, skal være særdeles opmærksomme på risikoen for øjensygdom. Det er tydeligt, at risikoen for at udvikle diabetisk retinopati er højere blandt personer med type 1-diabetes end hos personer med type 2-diabetes. Forskning fra separate studier indikerer denne forskel, hvilket sandsynligvis skyldes, at personer med type 1-diabetes ofte har levet med sygdommen længere tid,” siger hun.
”Vi ved, at en del patienter med diabetes ikke følger screeningsprogrammet for diabetisk retinopati, men vores fund understreger vigtigheden af, at alle læger, både specialister og praktiserende læger, tager et fælles ansvar til at få denne gruppe patienter til at deltage i screeningsprogrammet.
Risikoen for at udvikle diabetisk retinopati var højere hos mænd, der udgjorde 57,5 procent af populationen med en median-alder på 45 år. Graden af retinopati i det dårligste øje var henholdsvis 55,8 procent (grad 0), 26, 9 procent(grad 1) , 6,7 procent (grad 2), 1,3 procent (grad 3) og 9,3 procent (grad 4).
En tværfaglig indsats
Studiets sidsteforfatter Jakob Grauslund er ledende overlæge, klinisk professor og forskningsleder på Odense Universitetshospital og Steno Diabetes Center Odense. Han supplerer:
”Epidemiologiske studier er en vigtig hjørnesten, som hjælper os med at sikre en optimal dimensionering af det danske screeningsprogram for diabetisk retinopati. På den ene side er det vigtigt at foretage rettidig diabetisk øjenscreening hos alle, men på den anden side skal vi også undgå unødvendige screeninger hos lavrisikogrupper,” siger Jakob Grauslund.
”Som øjenlæger monitorerer vi sygdommen og iværksætter behandling ved de synstruende stadier, men herudover ligger det profylaktiske arbejde primært hos egen læge, de endokrinologiske afdelinger og ikke mindst patienten selv,” tilføjer han.
Den samme forskergruppe har tidligere analyseret tilsvarende data blandt personer med type 2-diabetes, som er en større sygdom, men hvor risikoen for at udvikle diabetisk retinopati er lavere. En nylig meta-analyse af europæiske studier om retinopati og type 1-diabetes fandt et lidt højere tal (54,4 procent). Det er dog stadig et tal, som flugter udmærket med de danske fund, vurderer forskerne bag studiet.
Diabeteslæge: Flot studie mangler data om blodsukker og blodtryk
Søren Tang Knudsen er overlæge og lektor på Steno Diabetes Center Aarhus, blandt andet med speciale i følgesygdomme til diabetes. Han fremhæver det store materiale og de nøjagtige data for retinopati som nogle af studiets styrker. Han påpeger dog, at man i databasematerialet ikke har haft adgang til patienternes blodsukker- og blodtryksværdier. Blodsukkeret er især vigtigt, da det blandt andet er med til at bestemme, hvilket screeningsinterval patienterne skal gives.
”Mikrovaskulære komplikationer er meget sukkerafhængige, og i det her flotte epidemiologiske studie har de ikke haft adgang til disse data. De har heller ikke adgang til data om blodtryk, så de bruger i stedet anvendelsen af blodtryksmedicin som en markør for forhøjet blodtryk – selvom blodtryksmedicinen i virkeligheden reducerer risikoen for retinopati,” siger han.
”Og så skal man huske på, at vi med det her studie får et billede af den majoritet, der deltager i screeningsprogrammerne og ikke det lille mindretal, som ikke screenes. For dem ser billedet nok anderledes ud. De mennesker, der deltager i screeningsprogrammerne, er oftest de mest velbehandlede og raske.”
Søren Tang Knudsen siger, at det i dag er meget få borgere med både type 1 - og type 2-diabetes, der mister synet som følge af diabetessygdommen. Det er et stort kvantespring frem siden 1990’erne, hvor diabetes var den hyppigste årsag til blindhed i den erhvervsaktive alder i den vestlige del af verden. Fremskridtet skyldes til dels langt bedre behandlinger af diabetes, således at langt færre patienter udvikler betydende nethindeforandringer, og også forbedrede behandlingsmuligheder for de patienter, der stadig får alvorlige nethindeskader af sygdommen.
Sammedags-screening på alle landets diabetes-ambulatorier har desuden medført, at flere borgere med især type 1-diabetes regelmæssigt bliver undersøgt for diabetesskader i øjnene. Sammedags-screening er indført i alle regioner, og det betyder, at borgere med især type 1-diabetes kan få tilbudt blodprøver, urinprøve, blodtryksmåling, fod- og øjenundersøgelse og lægesamtale som del af samme besøg en gang årligt.
Danske data dækker bred patientgruppe
Lonny Stokholm er tilknyttet Forskningsenhed OPEN ved Syddansk Universitet i Odense. Hun understreger, at vi i Danmark har en mulighed for stærke epidemiologiske studier af denne type, fordi studierne i Danmark medtager en stor gruppe af mennesker, der deltager i et bredt og offentligt forankret screeningprogram. Det er altså ikke kun de mennesker, der bliver henvist til et hospital med deres diabetiske følgesygdomme, som deltager – hvilket ofte er tilfældet i eksempelvis amerikanske studier.
”Vores tal er interessante, fordi de medtager en bredere befolkningsgruppe – også dem, der kun går til egen læge, og har opnået en fin håndtering af deres diabetes. Dem kan vi medtage her uden at intervenere eller på anden måde genere dem, fordi vi har så god datastruktur og -adgang. En af de store forskelle mellem vores og lignende udenlandske studier er også, at vi kan følge patienterne i en lang periode. I USA er det ofte svært at følge patienten, hvis han eller hun flytter eller skifter sundhedsforsikring,” siger Lonny Stokholm.
Diabetiske nethindeforandringer udvikles gradvist over mange år. Patienter oplever først symptomer, når de har udviklet svære nethindeforandringer med ofte irreversible skader. Det er derfor et mål for succes i behandlingen af patienter med diabetes, at andelen af patienter med synstruende og behandlingskrævende diabetiske nethindeforandringer er så lille som muligt, skriver DIABASE-styregruppen i deres seneste årsrapport.
De noterede sig på det tidspunkt, at antallet af patienter med synstruende og behandlingskrævende diabetiske nethindeforandringer i form af den højeste retinopatigrad (4) er faldet betydeligt i 2022 i forhold til 2021 (fra 613 til 456 patienter).
Patienter kan blive screenet enten på hospitalet eller hos praktiserende øjenlæge. I 2022 voksede andelen af screeninger foretaget hos praktiserende øjenlæger til lidt over 50 procent.
Registerstudier skal bidrage til skræddersyet screeningtilbud
Antallet af indberetninger var faldende, sidst DIABASE udgav en rapport. Dette er helt i tråd med Dansk Oftalmologisk Selskabs nationale retningslinjer fra 2018, der tilsiger ”individualiserede og forlængede” screeningsintervaller, fremgår det af DIABASE-rapporten.
Nye nationale retningslinjer fra 2023 tilsiger ligeledes, at det nu er obligatorisk at anvende 24 måneders screeningsintervaller hos alle patienter uden diabetisk retinopati. Dermed kan man forvente et fortsat fald i antallet af årlige screeninger, hvilket vil nedbringe ventetiderne hos de praktiserende øjenlæger.
Lonny Stokholm og de øvrige forfattere afrunder deres studie med at lægge op til fremtidige studier. Her er ønsket at medtage data om både glykæmisk kontrol og langtidssdata med henblik på at skræddersy et screeningprogram, der reflekterer risikoen for at udvikle synstruende diabetisk retinopati.
Søren Tang Knudsen udtrykker begejstring for Dansk Oftalmologisk Selskab, der også har inviteret ham om bord i guideline-gruppen for screening for diabetisk retinopati, så retningslinjerne for øjenscreening ved diabetes nu bliver udformet i fællesskab imellem øjen- og diabeteslæger.
”For mig er det her en del af fortællingen om, at vi som lægestand bliver bedre til at forudsige den individuelle risiko for, at der opstår diabetesrelaterede øjenskader hos vores borgere med diabetes. Mange patienter er vant til at blive øjenscreenet en gang om året, men efterhånden som vores viden bliver mere specifik, kan vi på baggrund af eksempelvis dette studie evidensbaseret fortælle mange af patienterne, at de kun behøver at blive screenet for retinopati eksempelvis hvert andet år, hvilket eksempelvis er tilfældet hos flertallet af borgere med type 2-diabetes,” siger Søren Tang Knudsen.
”Det sparer samfundet for penge og letter adgangen til praktiserende øjenlæger, når vi kan fortælle patienterne, at de trygt kan blive øjenscreenet sjældnere, da hyppigere undersøgelser ikke er nødvendige, vurderet ud fra deres personlige risikoprofil.”