LVS-Formand: Forældede og manglende retningslinjer truer kvaliteten af behandling i Danmark

De lægefaglige selskaber og de frivilligt arbejdende læger har sværere og sværere ved at finde tiden til at holde de kliniske retningslinjer opdaterede og forsvarlige, siger Susanne Axelsen, formand for Lægevidenskabelige Selskaber. Hun håber, at der kan etableres en model med inspiration fra samarbejdet indenfor kræftsygdomme . 

”Som læger vil vi naturligvis behandle patienten efter det, vi har lært, og sådan som det forventes på det sted, vi arbejder. Og det skal vi naturligvis også. Men vi risikerer, at metoderne ikke er opdaterede efter evidens, eller at vi anvender undersøgelser, procedurer og behandling, der er unødvendige eller i værste fald er skadelige for patienten,” siger Susanne Axelsen.

Den manglende udarbejdelse og systematiske opdatering af kliniske retningslinjer halter hos de fleste selskaber, viser en opgørelse fra februar 2022, udarbejdet af LVS og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk). 

Tallene fra rapporten skal tages med gran salt, da der kan være sket en udvikling på området sidenhen, men det er en god rettesnor for, hvor stor manglen er på området, siger Susanne Axelsen. 

Tallene viser, at:

• 16 ud af 39 fagselskaber (41 procent) omtaler deres arbejde som kliniske retningslinjer fremfor vejledninger eller andet. Det er dog kun 4 af disse 16 selskaber, der arbejder systematisk med at opdatere deres kliniske retningslinjer.
• 18 af selskaberne (46 procent) arbejder i stedet med vejledninger og henviser også til andres vejledninger. Igen er kvaliteten varierende, siger Susanne Axelsen. Kun 2 ud af de 18 selskaber har nemlig en systematisk tilgang til vejledningsarbejdet.
• 2 af de 39 selskaber (5 procent) henviser udelukkende til andres arbejde (for eksempel nationale kliniske retningslinjer i Sundhedsstyrelsen, Medicinrådets behandlingsvejledninger og lignende). Dog er der døde links og manglende henvisninger til korrekte opdaterede versioner, hvilket selvfølgelig også er et problem, siger Susanne Axelsen.
• 3 selskaber ud af de 39 (8 procent) har slet ingen vejledninger eller retningslinjer. 

Sundhedsstyrelsen har trukket sig fra arbejdet

Arbejdet med de kliniske retningslinjer er ikke blevet lettere efter, at Sundhedsstyrelsen (SST) meldte i marts i år, at de stopper deres arbejde med at opdatere, kvalificere og udgive de nationale kliniske retningslinjer (NKR). 

NKR’erne på styrelsens hjemmeside har sidenhen fået stemplet ikke gældende. 

I en leder, bragt på Ugeskrift for Læger, skriver formand for Lægeforeningen, Camilla Rathcke, om Sundhedsstyrelsens udmelding. 

”Sundhedsstyrelsens farvel til kvalitetsarbejdet sætter blot endnu en tyk streg under nødvendigheden af, at vi får en klar og operationel model for arbejdet med nationale, kliniske retningslinjer.” 

”Kliniske retningslinjer er en helt afgørende forudsætning for, at vi kan levere den bedst mulige kvalitet i et sundhedsvæsen under pres.”

SST: Medicinrådets vejledninger har forrang

Danske Regioner har i et stykke tid arbejdet på at finde en løsning og finansieringsmodel, som skal imødekomme både fagselskabernes og regionernes interesse. Erik Jylling, sundhedsdirektør i Danske Regioner, og to professorer i sundhedsøkonomi udtalte til Ugeskrift for Læger i februar 2023, at de kliniske retningslinjer bør underlægges en økonomiske prioritering, som man ser i Medicinrådets lægemiddelrekommendationer, da de kliniske retningslinjer har en afgørende rolle i forhold til klinikeres prioriteringer af behandlinger, vurderede økonomerne og sundhedsdirektøren. 

Det er for nyligt blevet konkretiseret inden for endokrinologien, hvor tal fra Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) under Sundhedsstyrelsen viser, at hver ottende med type 2-diabetes, der er tilskudsberettiget, ikke har fået de billigere SGLT-2-hæmmere før de dyrere GLP-1-receptor agonister, sådan som Medicinrådets lægemiddelrekommendation anbefaler. Tilskudsudgifterne til GLP-1-RA har ligget på 750 millioner kroner bare i 2022, skriver Sundhedsstyrelsen.

Den anderledes prioritering hos klinikerne kan muligvis forklares ved, at de kliniske retningslinjer fra Dansk Endokrinologisk Selskab har ligestillet de to lægemiddelklasser i behandlingsalgoritmen og fremhævet, at de dyrere GLP-1-RA’er har en yderligere blodsukkerstabilliserende effekt og besidder egenskaber, der fører til vægttab, når personen samtidig har svær overvægt (BMI over 30 kg/m2) – og det har 40 procent af alle med type 2-diabetes. Fagselskabets kliniske retningslinjer for type 2-diabetes nævner ikke Medicinrådets prioriteringer, men fagselskabet er heller ikke forpligtet på at gøre det. 

Flere klinikere bekræfter samtidig overfor Medicinske Tidsskrifter, at de ikke følger Medicinrådets lægemiddelrekommendationer på området, da de mener, at fagselskabets kliniske retningslinjer har størst autoritet. 

Sundhedsstyrelsen fastslår dog i en e-mail til Medicinske Tidsskrifter, at hvis Medicinrådet har en lægemiddelrekommendation på et givent område, har den forrang i forhold til de kliniske retningslinjer. 

”Vi er klar over, at der er tvivl, om der er et hierarki i forhold til anbefalinger fra forskellige organisationer, og hvilke der bør følges frem for andre. I situationer hvor der er nationale anbefalinger fra Medicinrådet, mener vi, de har forrang i forhold til anbefalinger fra de faglige selskaber." 

Danske Regioner supplerer: 

”Det er Danske Regioners forventning, at lægerne følger Medicinrådets vejledninger, uanset om det drejer sig om anbefalinger om at bruge nye sygehuslægemidler, eller om det er Medicinrådets behandlingsvejledninger. Der skal derfor være særlige individuelle grunde til, hvis klinikere vælger at fravige anbefalingerne”.

LVS afviser ikke et samarbejde med Medicinrådet

LVS er store tilhængere af Medicinrådet, siger Susanne Axelsen om SST’s udmelding, men Lægevidenskabelige Selskaber mener, at det er vigtigt, at det er de lægefaglige selskaber, som laver de kliniske retningslinjer baseret på bedste evidens og konsensus, og som lægerne kan støtte sig op ad.

Dog er hun og LVS også meget åbne overfor, at der indsættes en reference til eller notits om divergens med Medicinrådets anbefalinger på et givent område. Det kræver dog ressourcer at sikre den slags opdateringer, siger hun. 

”De kliniske retningslinjer eller vejledninger er med til at sætte den faglige standard i et lægefagligt selskab. Og er der ikke en tradition og et set-up i selskabet for at samarbejde om at etablere kliniske retningslinjer eller vejledninger, så vil der heller ikke kunne indgås samarbejde med for eksempel Medicinrådet eller Behandlingsrådet for den sags skyld, om fælles ordlyd eller notits om, at ’her er der en divergens med Medicinrådet’,” siger Susanne Axelsen. 

Hun er selv stor tilhænger af, at der bliver arbejdet smartere og mere økonomisk i det danske sundhedsvæsen generelt og refererer til Vælg Klogt-konceptet, hvor læger sammen med patienter er med til at beslutte, hvad de  skal undgå af  undersøgelser, procedurer og behandlinger. 

”Vi ved, at 20 procent af det, vi laver i sundhedsvæsenet er spild. Det kan vi imødekomme med anbefalinger for, hvad vi skal undgå at gøre i det danske sundhedsvæsen. Det samarbejder specialerne med Vælg Klogt-organisationen om at få skrevet ind i deres kliniske retningslinjer, hvis altså de har kliniske retningslinjer eller vejledninger,” siger Susanne Axelsen. 

DMCG’ernes model

Det er Susanne Axelsens håb, at samarbejdet med regionerne kan føre til en løsning og model, der minder om den, man ser hos DMCG’erne, hvor der er etableret et sekretariat, som støtter og supplerer opdatering og udarbejdelse af kræftgruppernes kliniske retningslinjer. 

Arbejdet med retningslinjerne er formaliseret og følger en skabelon eller model, som går igen på tværs af kræftområderne.

”Jeg gad godt, at det var der, vi kom hen med alle 39 specialebærende selskaber; hvor alle selskaber arbejder efter samme model, og der kun er ét sted, hvor vi alle kan finde retningslinjerne – for eksempel på sundhed.dk,” siger Susanne Axelsen.

DMCG-modellen er dog muligvis ikke løsningen på alle problemer på området, for her kæmper medlemmerne også med at få tid til at kvalitetssikre og opdatere deres retningslinjer, skriver DMCG. I den seneste årsberetning lyder det, at der er en bekymrende og stigende mangel på tid blandt medlemmerne til blandt andet at udarbejde landsdækkende kliniske retningslinjer: 

”Det fremhæves, at der udover i specialer med få ressourcepersoner også generelt forekommer en stigende og bekymrende manglende mulighed for dedikeret tid fra den kliniske drift og dermed en reel hindring af arbejdet med de nødvendige DMCG opgaver. Disse tæller som ovenfor nævnt udarbejdelse af de landsdækkende kliniske retningslinjer, kvalitetsarbejdet i databaserne, den kliniske forskning samt deltagelse i nationale behandlingsfællesskaber, medicinrådets fagudvalg og afholdelse af de lokale MDT-konferencer.”