Stort teleoftalmologisk studie møder kritik fra DØO
Et nyt internationalt studie konkluderer, at teleoftalmologisk samarbejde med optikere kan spare samfundet penge og reducere antallet af unødvendige henvisninger og ventetid. DØO-formand Peter Jeppesen ser imidlertid med kritiske øjne på studiet, og advarer om spild af ressourcer og uklare tilhørsforhold.
Det nye studie er den første sundhedsøkonomiske vurdering af en national teleoftalmologisk service, og det har som sigte at kvantificere de potentielle økonomiske besparelser, undersøge betydningen i forhold til kvalitetsjusterede leveår (QALY) samt vurdere, om det er muligt at reducere ventetider.
”Det her studie viser, at det er kosteffektivt på alle parametre og medfører øget QALY, når patienter som initialt ses med segmentforandringer hos optikeren triageres teleoftalmologisk forud for en eventuel henvisning til det offentlige sundhedssystem. Datastudiet er baseret på ’big data’, og har derfor også stor værdi og anvendelse i England og USA, hvor lignende big skala-implementering på en så stor del af befolkningen ikke er belyst,” siger øjenlæge Danson Muttuvelu.
En stor del af erfaringsgrundlaget for beregningerne stammer fra de 80 Louis Nielsen-butikker i Danmark, som er tilknyttet et netværk, kaldet MitØje, bestående af i alt 15 speciallæger i øjensygdomme. Danson Muttuvelu er ejer af Øjenlægernes Center, OLCEA og tidligere formand for Dansk Selskab For Grå Stær og Refraktiv Kirurgi, og så er han ejer af MitØje. Han var også førsteforfatter på et studie fra 2021, der har beskrevet Louis Nielsen-netværket som verdens hidtil største telemedicinsk funderede samarbejde mellem optikerbutikker og oftalmologi. MitØje-firmaet med de 15 øjenlæger er lønnet efter aftale med Louis Nielsen.
Stort datasæt
Siden opstarten i sommeren 2018 har MitØje tilsammen screenet over 100.000 patientsager fra kædens optikere landet over på basis af en population på 1,1 millioner personer, og netværket har ifølge de ansvarlige bag projektet resulteret i en langt mere relevant henvisningsprocedure.
Der screenes i butikerne med OCT-scanner for mistanke om øjensygdom (glaukom, AMD eller diabetisk retinopati) og hvis lægerne i netværket på billederne efterfølgende ser tegn på sygdom, vil øjenlægenetværket rådgive om videre undersøgelse og eventuel behandling.
En Louis Nielsen-synstest koster isoleret set 245 kroner, men for langt de fleste borgere vil testen være gratis som del af en regulær synsprøve i forbindelse med køb af nye briller eller en kampagne.
Med det aktuelle studie har internationale forskere dokumenteret en gunstig økonomisk effekt af samarbejdet mellem optikerne og øjenlægerne.
”Det er nemmere i et lille land som Danmark, og det har gjort, at vi har fået nogle meget estimerede internationale forskere og professorer som medforfattere på studiet. Resultaterne er væsentlige at medtænke i en periode, hvor vi i Danmark drøfter sundhedsstruktur og ældrebyrde,” siger Danson Muttuvelu.
Oftalmologisk Tidsskrift: Mangler der ikke noget armslængde, når du står som medforfatter på et studie af en model, du selv har udviklet og muligvis tjener penge på?
”Jeg er med, fordi jeg har udviklet øjenlæge-netværket og dermed bliver en slags dataleverandør. Det er tunge, anerkendte folk fra udlandet, der sammen med sundhedsøkonom, tidligere professor Lars Ehlers har lavet udregningerne og draget konklusionerne i studiet, som er fagfællebedømt i et anerkendt peer-reviewed tidsskrift,” siger Danson Muttuvelu.
Medforfatter, sundhedsøkonom Lars Ehlers finder studiet interessant set med samfundsøkonomiske briller:
”Alle prognoser peger på en stigende mangel på specialiseret arbejdskraft i sundhedsvæsenet. Dette gælder ikke mindst øjenlæger, hvor forekomsten af øjensygdomme forventes at stige blandt andet på grund af de demografiske ændringer med en aldrende befolkning. Studiet viser, at inddragelse af optikerne via teleoftalmologisk samarbejde kan bibringe økonomiske gevinster for sundhedsvæsenet og samtidig give en række fordele for patienterne,” siger sundhedsøkonomen, der er tidligere professor ved Klinisk Institut på Aalborg Universitet og i dag direktør hos Nordic Institute of Health Economics.
DØO: Fejlagtige antagelser og uklare tilhørsforhold
Peter Jeppesen er praktiserende øjenlæge med virke i Nordjylland og formand for Danske Øjenlægers Organisation (DØO). Han er tidligere overlæge og associeret professor, ph.d. og master i public governance og tidligere formand for det skandinaviske selskab for grå stær og refraktiv kirurgi. Han mener, forfatterne bag det aktuelle studie begår nogle fejl.
”Forskerne bag sætter ventetiden hos øjenlægerne til 27-28 uger, men det er en differentieret ventetid og patienter med tegn på akutte øjensygdomme eller hurtigt udviklende øjensygdomme kommer til hurtigere. Det påvirker forfatternes QALY-mål,” siger Peter Jeppesen.
”Derudover sætter forskerne bag studiet patientens ængstelighed (anxiety) til 0,02 i forbindelse med QALY-målingen for livskvalitet. Mit indtryk er, at dette er væsentligt højere hos de patienter, som er blevet undersøgt med foto hos optikeren og derefter bliver akut ringet op af en øjenlæge og bedt sig om at skynde sig til øjenlæge.”
Prisen for en øjenundersøgelse hos en øjenlæge er i studiet sat til 101 pund (svarende til 890 kroner), hvilket ifølge Peter Jeppesen er meget højt. Konsultationshonoraret hos en praktiserende øjenlæge er 275 kroner. Dertil kan der så komme forskellige tillægshonorarer, men en undersøgelse af en nethindepatient kan maksimalt honoreres til 959 kroner. Prisen omfatter langt flere undersøgelser, end de undersøgelser optikere eller en teleoftalmologist leverer, siger Peter Jeppesen.
”Langt de fleste patienter fra optikerne kan udredes for mindre, da en stor del af dem enten ikke fejler det, som teleoftalmologisten har mistænkt, eller allerede er kendt hos øjenlægerne og egentlig aldrig burde have været henvist, da deres tilstand ikke er ny.”
Spild af ressourcer
DØO har lavet en intern opgørelse, som viser, at tre til fem procent af de praktiserende øjenlægers tid går med at se patienter som optikerne aldrig skulle have sendt videre.
”Problemet med Louis Nielsen og deres såkaldte screeningsprogram er, at de henviser en masse patienter, som aldrig burde have været henvist. Personer som ikke har problemer med synet, men hvor billederne, som personalet hos Louis Nielsen har taget, er slørede og så beder tele-øjenlægen patienten gå til øjenlæge. Dette er ikke kosteffektivt, men spild af ressourcer,” siger Peter Jeppesen.
Han er desuden bekendt med eksempler på, at personer har fået målt et højt tryk i øjet, og teleøjenlægen på baggrund heraf har mistænkt grøn stær. Men hvor det viser sig, at personen ikke er blevet bedt om at tage sine kontaktlinser ud ved Louis Nielsen. Personer med få aldersforandringer uden synsmæssig betydning sendes altså videre til de praktiserende øjenlæger, uden at de har nogen som helst gener, siger Peter Jeppesen.
”Eksempler som disse er hentet i forbindelse med teleoftalmologisk screening – og der er mange flere. Hvis man tager tusindvis af billeder, vil man jo en sjælden gang finde en alvorlig sygdom som en ondartet svulst eller nethindeløsning, og det er selvfølgelig godt, at disse patienter fanges. Men det er stadig de praktiserende øjenlæger, som fanger langt de fleste af disse patienter, netop fordi vores ventetid er differentieret.”
Betalt agenda?
Peter Jeppesen vurderer, at der kan være ”en betalt agenda fra Loius Nielsen og MitØje.”
”Det er et problem at Louis Nielsen gennem Specsavers sponsorerer dette studie, og at forfatterne har økonomiske interesser i at skabe omsætning i deres firma. og man kan mistænke, at firmaet og aktører med interesser i studiet har været med til at fastsætte de værdier, som studiet bygger sine resultater og konklusioner på,” siger han.
Du påpeger en mulig økonomisk interesse. Men går den ikke begge veje? Du har vel også som øjenlæge-formand en opgave i at være gatekeeper i forhold til tiltag, der potentielt kan ændre opgavefordelingen i en retning, der er ugunstig for dine medlemmer?
”Selvfølgelig er jeg som formand for DØO interesseret i at forklare det vigtige arbejde som mine kolleger gør med at undersøge, diagnosticere og behandle øjenpatienter, og vi har generelt et godt samarbejde med optikerforeningen og optikerne i Danmark, men problemet med Louis Nielsen og deres samarbjede med MitØje, er at de praktiserende øjenlæger får for mange patienter henvist, som ikke fejler noget, og dette koster tid og ressourcer fra patienter, som har brug for tid hos øjenlægen. Det er muligt, at der ville blive henvist endnu flere patienter fra Louis Nielsen, hvis Danson Muttuvelu og hans medarbejdere ikke så på billeder, men dette gør det ikke mere rigtigt at tage billeder på så mange personer, som ikke har øjensymptomer på sygdom, eller som allerede er i et behandlingsforløb hos en øjenlæge.” siger Peter Jeppesen.
Han mener dog, det er er noget andet, der bliver diskuteret her.
”Vi diskuterer at Louis Nielsen og MitØje ønsker betaling for undersøgelser, som kun har meget lille sundhedsmæssig værdi, fordi man laver undersøgelser ukritisk uden hensyntagen til, om deres kunde har symptomer på øjensygdom. De mange undersøgelser hos Louis Nielsen virker mere som en måde at holde en kunde i butikken. Når man publicerer en artikel, hvor den bagvedliggende evidens beror på udvalgte værdier, som forfatterne selv fastsætter ud fra deres såkaldte ekspertviden, så mener jeg, at det bør få forskere, beslutningstagere og kritiske journalister til at overveje, om konklusionen på artiklen er rigtig.”
Studieforfattere: Innovation og samarbejde på tværs er nødvendigt
Danson Muttuvelu skriver følgende svar på Peter Jeppesens kritik.
”Vores studie fejler ikke spor, hverken metodik eller data. Det er baseret på helt faktuel information, der er behandlet af en yderst kompetent og erfaren forfattergruppe og efterfølgende været igennem peer-review og udgivelse i et videnskabeligt anerkendt tidsskrift (Eye v. Nature, red.). Derfor virker DØOs og Peter Jeppesens metodekritik som en halvhjertet afledning fra det egentlige tema; nemlig at vi i disse år har brug for alle mulige bud på visioner for sundhedssystemet – herunder også øjenområdet – hvis vi skal have hjulpet vores velfærdssamfund op på et tilfredsstillende niveau.
Som øjenlæge undrer jeg mig over, at Peter Jeppesen ikke ser positivt på det tiltagende udviklingssamarbejde mellem optometri og oftalmologi, hvor vores studie blot er et enkelt eksempel. Særligt i lyset af, at han jo tidligere selv har udtalt, at øjenlægetriagering via MitØje-øjenlægenetværket, er årsag til færre henvisninger (Danson Muttuvelu refererer til passage sent i denne artikel, red.). Det er henvisninger fra dette øjenlægenetværk, der indgår i datagrundlag for dette studie. Jeg forstår naturligvis godt mekanismen, der gør, at Peter Jeppesen som formand for en interesseorganisation automatreagerer ved at slå alarm på vegne af sine medlemmers indtjening, men i min verden er det indlysende, at udfordringerne i vores del af sundhedssystemet kun løses, hvis vi som øjenlæger udforsker stadig mere integrerede samarbejder med andre og beslægtede faggrupper. Det er ærgerligt, at emnet igen-igen forsimples til en monoton og i stigende grad irrelevant klagesang over tiltag på øjenområdet, der ikke er opfundet af DØO selv. Det ville være forfriskende, hvis vi i fællesskab kunne fokusere på patientens behov i det nære sundhedsvæsen og vores muligheder for at hjælpe, men Peter Jeppesens trætte retorik lader noget tilbage at ønske.
Udvikling af hele øjenområdet i Danmark er en nødvendighed, hvor optimal anvendelse af øjenlægernes tid er en nøglefaktor. Her vil forskellige mulige tiltag som eksempelvis yderligere brug af teleoftalmologi – der i forvejen er en internationalt anerkendt model – være meget betydningsfulde. Der er et kæmpestort potentiale i disse samarbejder, og øjenlægetriagering ved teleoftalmologi er en model for at sikre samfundsressourcer. Men det potentiale kan vi kun indfri, hvis vi arbejder sammen på kryds og tværs af vores faglige specialer, og hvis vi som fag formår at sikre udvikling og innovation i stedet for at bruge tid på emotionelle og irrationale faggruppebarrierer. På trods af Peter Jeppesens udtalelser er jeg forhåbningsfuld, og jeg tror, at vi kommer til at se mere af dette i fremtiden, for vi er allerede rigtig godt begyndt.”
Sundhedsøkonom: Formålet er at frigive tid og kapacitet
Sundhedsøkonom, direktør Lars Ehlers skriver følgende svar på Peter Jeppesens kritik:
”Vores studie dokumenterer, hvad økonomer har sagt i mange år nemlig, at der er økonomiske gevinster ved at udbyde ydelserne på laveste effektive omkostningsniveau (også kaldet LEON-princippet). Dette er understøttet af økonomisk teori og påvist empirisk flere gange inden for sundhedsområdet. Nu har vi påvist det inden for teleoftalmologien. Det er muligt at realisere gevinster for både patienter og sundhedsvæsen ved at udlægge standardiserbare opgaver til optikere via teleoftalmologisk samarbejde.”
”En anden vigtig pointe i studiet er, at teleoftalmologi kan implementeres på flere forskellige måder. Det er naturligvis afgørende, at praktiserende øjenlæger ikke pludselig skal gå ned i løn. Formålet er at frigive tid og kapacitet hos øjenlægen til at reducere ventetid på de mere specialiserede områder ved at ’out-source’ standardiserbare opgaver. I fremtidens sundhedsvæsen bliver det i stigende grad vigtigt at tænke i disse baner.”
Lars Ehlers tilføjer:
”Peter Jeppesen har selvfølgelig ret i, at man altid kan kritisere de tal for ventetid, QALY og enhedsomkostninger, der er anvendt i beregningerne. En vigtig pointe i vores artikel er dog, at dette ikke betyder ret meget for konklusionen i studiet. Dette er vist i følsomhedsanalyserne i artiklen. Det er i øvrigt en alvorlig misforståelse at tro, at artiklen er en evaluering af aktiviteterne hos Louis Nielsen A/S. Dette har Peter Jeppesen desværre misforstået. Studiet er en modelsimulering af de forventede økonomiske konsekvenser ved alternative organisationsformer for en potentiel national implementering af et optiker-teleoftalmologi samarbejde. Vi regner på implementering via udbudskonkurrence i henhold til EU-lov versus overenskomstbaserede kontraktmodeller. Det har i princippet intet med den danske butikskæde Louis Nielsens nuværende aktiviteter at gøre, ud over at en del af erfaringsgrundlaget for vores beregninger stammer derfra.”
Peter Jeppesen svarer:
”DØO ser faktisk positivt på øget samarbejde med billeddeling, og vi er sammen med Foreningen af Praktiserende Speciallæger (FAPS) og Danske Regioner i gang med at finde en model for, hvordan dette kan foregå, så data kan udveksles mellem de praktiserende øjenlæger og landets øjenafdelinger. På sigt kan optikerne tænkes at indgå i et sådant samarbejde, men vi kan bare konstatere, at Louis Nielsen og MitØje-modellen giver meget unødigt ekstra arbejde hos landets praktiserende øjenlæger med patienter, som enten er i et forløb hos øjenlægen, eller aldrig skulle have været henvist. Danson Muttuvelu hævder, at han kun er dataleverandør til studiet, men så opfylder han næppe de forskningsetiske betingelser for medforfatterskab på studiet.”
Forfatterne bag studiet svarer:
”Det er forståeligt, at dette er et område med mange holdninger og følelser. Dog er alle regler og forskningsetiske betingelser for publikationen opfyldt og offentliggjort ved tidsskriftet. Peter Jeppesen er desværre selvmodsigende i sine udtalelser om antal henvisninger fra MitØje, hvor han i tidligere udtalelser netop har sagt, at det ikke er et problem, men nu mener han pludselig, der er for mange henvisninger.”
MitØje og Danson Muttuvelu svarer derudover,at ” MitØje har et glimrende samarbejde med en lang række praktiserende øjenlæger på tværs af landet”.
Sådan har forskerne gjort
Studiet er foretaget ved hjælp af et såkaldt beslutnings-træ som analysemodel, hvor man redegør for mulige ruter gennem sundhedsvæsnet for en patient med mistænkt øjensygdom. Forskerne sammenligner en traditionel øjenlæge-henvisningsrute med ruten, hvor første henvisning sker fra optikeren.
De primære outcomes var samlede sundhedsudgifter per patient, gennemsnitlig ventetid fra øjenundersøgelsen i butik og til indledning af behandling, dertil opnået QALY. Der er medtaget to teleoftamologiske modeller: Der er kontraktmodellen, hvor udbyderne får betaling per henvisning. Dernæst er der udbudsmodellen, hvor regionen sætter opgaven i udbud og køber den bedste aftager til at løse en nærmere defineret opgave Udbudsmodellen bruger man eksempelvis på køb af grå stær-operationer, ambulanceydelser, test-centre og lignende i flere regioner og kontraktmodellen er den almindelige model for tilknytning af private aktører som eksempelvis læger og fysioterapeuter.
Udgiften per individ med mistanke om øjensygdom (glaukom, AMD eller diabetisk retinopati) blev estimeret til at være 116 engelske pund (svarende til 1024 danske kroner) for den traditionelle model baseret på den praktiserende læge og 75 (662 kroner) og 94 britiske pund (829 kroner) for de to modeller, der var baseret på teleoftalmologi i optiker-regi. Forskerne præsenterer også en række følsomhedsanalyser med alternative parameterværdier.
Studiet finder altså en besparelse på 3-400 kroner per individ i et teleoftalmologisk triageringsprogram, mens den gennemsnitlige ventetid på diagnose eller afsluttet henvisning var 25 uger hos den praktiserende øjenlæge og 5,7 og 5,8 uger i de teleoftalmologiske setups. Gevinsten i QALY var 0,15 med de teleoftalmologiske løsninger versus 0,06 med den gængse øjenlæge-model.
Sådan skriver Louis Nielsen på deres hjemmeside
Vores optikere tjekker dit syn, finder din rigtige styrke og giver dig ekspertråd om briller eller linser. Men de kigger også på dine øjnes sundhed. Ved en synstest kan vi opdage tidlige tegn på sygdomme og dermed mindske risikoen for, at de vil påvirke dit syn.
Hvis vi ser tegn på en eventuel øjensygdom, vil vi trække på vores netværk af øjenlæger. Sådan sikrer vi, at du får den bedste rådgivning og bliver henvist til en øjenspecialist for diagnosticering og eventuel behandling, hvis det er nødvendigt. Synstest med sundhedstjek er gratis hos Louis Nielsen (værdi 245 kroner).
Kilde: Louis Nielsens hjemmeside