De første danske anbefalinger om børn og myopi ser dagens lys
En arbejdsgruppe under Dansk Oftalmologisk Selskab (DOS) har formuleret nye praksis-rettede anbefalinger for, hvordan myopi (nærsynethed) hos børn skal udredes, følges og i enkelte tilfælde behandles forebyggende. Evidensen er fortsat mangelfuld, og ikke alle praktiserende øjenlæger har det nødvendige udstyr, men forsigtige og åbne retningslinjer er et første skridt på vejen, vurderer eksperterne bag det nye støttedokument.
’Retningslinje for forebyggelse af myopi-progression hos danske børn og unge’ er første dokument af denne type lavet i Danmark. Dokumentet har netop overstået sin høringsperiode, og vil snart være tilgængeligt på DOS’ hjemmeside.
De nye retningslinjer foreskriver, at forebyggende interventioner bør overvejes, hvis der er påvist akselængde-progression større end forventeligt samtidig med, at barnet er i høj risiko for at udvikle excessiv myopi. Interventionerne skal således kun tilbydes børn med progredierende myopi, fremgår det af de nye anbefalinger.
Speciallæge, ph.d. Trine Møldrup Jakobsen fra Øjenafdelingen, Sygehus Lillebælt har bidraget til arbejdet med retningslinjerne. Arbejdet med at lave retningslinjer er svært, forklarer hun, for man afventer stadig tilstrækkelig evidens for, hvor stor effekt en præventiv tilgang til myopi kan have.
”Det overordnede formål ved at bremse progressionen af myopi i børneårene er at mindste risikoen for synstruende komplikationer som amotio, central atrofi og myop CNV. Komplikationer af myopi sker ofte omkring 60-årsalderen, hvor patienterne stadig er erhvervsdygtige. Det er tidligere end ved AMD og andre øjenlidelser, men det gør stadig, at vi skal vente længe på, om de moderne behandlinger, vi afprøver nu, har en effekt. Er det etisk korrekt at vente på de data, eller skal vi behandle, selvom vi ikke har tilstrækkelig evidens om effekten? Det er dilemmaet,” siger hun.
Der findes i dag flere forskellige metoder til at bremse myopi-udvikling – herunder specialdesignede briller, kontaktlinser og medicinske øjendråber. Men ifølge anbefalingerne er der ikke solid evidens for, at én metode er bedre end de andre på lang sigt. For de fleste interventioner overlapper effekterne hinanden efter ét år, og der mangler data til at kunne rangordne dem efter længere tids behandling, fremgår det af retningslinjerne.
Efterspurgt dokument
Dokumentet er ifølge Trine Møldrup Jakobsen målrettet primærsektoren, hvor opgaven med at tage hånd om børn med nærsynethed hovedsaligt ligger.
Nina Jacobsen er praktiserende øjenlæge i indre København og har været udpeget af Dansk Øjenlæge Organisation (DØO) til at sidde med i arbejdsgruppen. Hun har tidligere lavet en ph.d. om myopi, og er lige som Trine Møldrup Jakobsen én af landets centrale eksperter på områder.
”Evidensen har udviklet sig, og derfor har mange praktiserende øjenlæger ønsket sig mere klar vejledning i, hvordan de skal behandle børn med myopi. Jeg forventer derfor, at det her er noget, praktiserende øjenlæger kommer til at bruge i deres daglige klinik,” siger Nina Jacobsen.
Hun erkender i samme ombæring, at de forhåndenværende retningslinjer ikke besvarer alle spørgsmål om rettidig intervention. Hvis man antager, at børn behandles nu og de i gennemsnit er 10 år, når behandlingen igangsættes, skal øjenlægesamfundet vente yderligere 50-60 år på tilstrækkelig evidens, vurderer eksperterne.
”Evidensen rækker kun så langt, som man har erfaring med de nye behandlingsmodaliteter som Atropin-dråber, bløde linser, briller og Ortho-K-linser. Man sidder tilbage i den kliniske situation og har ikke de svar, man gerne vil have. Det er sådan, verden er. Man må afvente mere evidens og mere langsigtede resultater. Det man sidder med nu, er en begyndelse. Men det vil blive bedre efterhånden,” siger Nina Jacobsen.
Hun kalder det nye dokument et åbent et af slagsen – altså en retningslinje, der fortsat overlader en stor del af beslutningsarbejdet til den enkelte kliniker og dennes patient og pårørende.
”Det store arbejde, der ligger bag retningslinjerne, har vist, at der findes flere behandlingsmuligheder, som er relativt jævnbyrdige. Det er godt, men gør det også sværere at vælge i praksis. Derfor bliver dialogen med patient og forældre vigtig. Nogle har et barn, der siger, han ikke vil gå med briller. Så vil man vælge linser. Bruger man Ortho-K-linser har Trine Møldrup Jakobsen lavet et studie, der viste, at en tredjedel af børnene faldt fra i løbet af 18 måneder. Atropin-dråber er også en mulighed, men det er heller ikke alle børn, der kan lide at blive dryppet i øjnene. Man må drøfte med familien, hvad der fungerer,” siger Nina Jacobsen.
Mangler udstyr
Trine Møldrup Jakobsen fortæller, at man i de nye retningslinjer har holdt sig hårdt til det evidens-baserede.
”Vi har skåret det fra, som ikke kunne underbygges. Det her er første version ud af flere fremtidige, og vi er nødt til at starte lidt forsigtigt. Hvis ikke ville det have været for svært at blive enige på tværs af klinikker og regioner om en tilgang, der ikke er strengt baseret på evidensen,” siger hun.
Derudover er der også et problem, der går på manglende materiel i primærsektoren.
Det anbefales at måle med biometer. Behandling anbefales ved akselængde-progression, der er større end forventet.
Biometri er et problem, for mange klinikker i det nære sundhedsvæsen har ikke en aksellængdemåler. Det er ifølge Trine Møldrup Jakobsen typisk kun øjenlægepraksisser, hvor man laver kataraktoperationer.
Hvis man ser på kriterierne, kan man ikke alene basere sig på påvist øget myopitilvækst, da anbefalingerne er baseret på akselængdemål og ikke grad af myopi. Spørgsmålet er, hvor barnet ligger på kurven, når det kommer til progression, påpeger Nina Jacobsen.
”Har barnet ikke en lang akselængde jævnfør den tilgængelige akselængde-kurve, er der ikke øget risiko for udvikling af svær myopi. Man antager derfor i retningslinjerne, at den praktiserende øjenlæge har adgang til oplysninger, som reelt ikke altid foreligger. Man kan godt iværksætte behandling alligevel, men det ligger uden for anbefalingerne,” siger hun.
Stigende globalt fokus
Det er anslået, at halvdelen af verdens befolkning vil være myope i 2050, og 10 procent af dem vil have svær myopi. Det er et problem, da højmyopi er forbundet med en øget risiko for synstab senere i livet. Der er derfor et stigende fokus på at undgå myopi og begrænse udviklingen i myopi, når først den er opstået, skriver arbejdsgruppen bag de nye retningslinjer i deres indledning.
Børn mellem 7 og 10 år kan som udgangspunkt følges hos en praktiserende øjenlæge i samarbejde med en optometrist, mens børn over 10 år kan få udskrevet briller eller kontaktlinser direkte hos en optometrist. Dog understreger eksperterne bag anbefalingerne, at børn med meget høj nærsynethed eller en usædvanlig hurtig progression uanset alder bør henvises til øjenlæge.
Fakta: Generelle anbefalinger i den nye vejledning
Da der ofte er en patologisk årsag bag myopi hos børn før skolestart, anbefales det, at de bliver vurderet og udredt af børneøjenlæge.
Børn i alderen 7-10 år kan følges hos praktiserende øjenlæge i samarbejde med optometrist, der udleverer/sælger den refraktive løsning.
Børn >10-årsalderen kan få udskrevet refraktive løsninger alene fra optometrist.
Hos børn med meget høj styrke eller meget hurtigt progredierende myopi bør man overveje, om der er patologiske årsager til myopien, og man bør derfor overveje at få barnet undersøgt hos øjenlæge.
Underkorrektion af myopi anbefales ikke.
Der er ikke grundlag for at anbefale en type intervention over en anden, og valget om eventuelt at opstarte i myopi-progressionsinterventionsbehandling – og i så fald hvilken type – må derfor afhænge af barnets og familiens personlige præferencer samt evne til at overholde behandlingen.
Kilde: ’Retningslinje for forebyggelse af myopi-progression hos danske børn og unge’