Ultralyd afløser tindingebiopsier i udredningen af kæmpecelle-arteritis

Etableringen af en fast track kæmpecelle-arteritis (KCA)-klinik på Rigshospitalet, Glostrup har på få år reduceret antallet af tindingebiopsier med over 60 procent og erstattet dem med ultralyd, viser nyt studie. Det er et markant fald, vurderer øjenlæger og gigtlæger bag det tværfaglige samarbejde.

KCA kan ubehandlet føre til permanent synstab, stroke eller i værste fald død, og hurtig diagnostik er afgørende for at forebygge disse alvorlige komplikationer.

I årtier har en biopsi af temporalarterien, udtaget i tindingen, været betragtet som international guldstandard i diagnostikken. Biopsierne bliver i Region Hovedstaden foretaget på Afdeling for Øjensygdomme på Rigshospitalet, Glostrup. Men over det seneste årti er man i stigende grad gået over til at bruge ultralyd, når der er mistanke om KCA, som årligt rammer omkring 500 danskere fra 50-årsalderen. Ultralyd er en hurtigere diagnostisk metode end tindingebiopsier.

En ny analyse, der er bragt i Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, viser et markant fald i antallet af temporalarteriebiopsier på Afdeling for Øjensygdomme siden fast track KCA-klinikken blev etableret for otte år siden.

”Vi ser KCA relativt hyppigt i Skandinavien, og derfor giver det mening at opbygge høj ekspertise på området med et struktureret udredningsforløb for patienterne. Mens ultralyd ikke nødvendigvis giver en større diagnostisk sikkerhed end øvrige metoder, har den klare praktiske fordele. Den er non-invasiv og giver mindre ubehag for patienterne uden risiko for komplikationer. Samtidig giver den lægerne og patienten et hurtigt svar, hvilket kan være afgørende for den videre udredning og behandling,” siger studiets førsteforfatter, Andreas Worm Bendtsen, der er læge og ph.d.-studerende på Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, Glostrup.

I november 2018 etablerede Afdeling for Rygkirurgi, Led og Bindevævssygdomme på Rigshospitalet, Glostrup fast track-klinikken, hvor patienter under mistanke for KCA hurtigt udredes med ultralyd som førstevalg. Den diagnostiske undersøgelse bliver udført af reumatologer med særlig kompetence på området.

Markant forandring

Antallet af biopsier, der udføres på Afdeling for Øjensygdomme, er faldet fra omkring 136 om året, før fast track-klinikken blev etableret, til aktuelt at ligge på omkring 52 om året. Det svarer til et fald på cirka 62 procent, hvilket er en ”markant” forandring, vurderer forskerne bag analysen.

Samtidig er antallet af patienter, der henvises med mistanke om KCA, ikke faldet. Tværtimod er henvisningerne steget over perioden, sandsynligvis grundet mere smidige henvisningsmuligheder og øget opmærksomhed på sygdommen i den primære sektor.

Andreas Worm Bendtsen er fortaler for ultralyd frem for biopsi som diagnostisk førstevalg, hvilket er i tråd med de europæiske reumatologiske retningslinjer.

Så længe udredningen står på, vil man for eksempel typisk behandle med binyrebarkhormon i høje doser, og derfor kan ventetiden på biopsi medføre forlænget behandlingsvarighed i de tilfælde, hvor mistanken om KCA senere frafaldes. Behandlingen med binyrebarkhormon kan ifølge Andreas Worm Bendtsen også sløre de forandringer, man ellers ville kunne påvise, hvis man senere hen vurderer, at supplerende udredning med ultralyd eller en PET/CT-skanning er nødvendig.

UL bør være første undersøgelse

Sideløbende med opgørelsen af den diagnostiske udvikling har afdelingslæge Michael Stormly Hansen, som også er ansat på Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, undersøgt og sammenlignet den diagnostiske præcision ved ultralyd, biopsi og PET/CT som diagnostiske værktøjer ved mistanke om KCA hos 103 patienter.

I dette studie, som er publiceret i Acta Ophthalmologica, lød konklusionen, at den diagnostiske præcision af metoderne er sammenlignelig, hvilket understøtter brugen af non-invasiv billeddiagnostik, når der er mistanke om sygdommen.

Studiet har resulteret i opdaterede lokale retningslinjer på Afdeling for Øjensygdomme for udredningen af patienter med mistanke om KCA, hvor man nu anbefaler ultralydsundersøgelse som indledende undersøgelse, mens PET/CT-skanning anbefales som supplement, når der efter ultralydsundersøgelsen ikke er et entydigt svar.

Temporalarteriebiopsi kan forbeholdes tredjelinjeudredning, vurderer forskerne bag studiet.

Europæisk tendens

I praksis handler det om at vurdere undersøgelserne i forhold til det samlede kliniske billede, mener Andreas Worm Bendtsen.  

”Hvis ultralyd viser tydelige forandringer i overensstemmelse med det kliniske billede, betragter vi diagnosen som sikker. Hvis ultralyden giver negativt svar og den kliniske mistanke er lav, afsluttes udredningen typisk også dér. Men hvis den kliniske mistanke fortsat er høj trods negative fund, går man videre med andre undersøgelser,” siger han.  

Udviklingen på Rigshospitalet, Glostrup er del af en europæisk tendens, siger Andreas Worm Bendtsen. 

”Når vi kigger mod lande som USA og Australien, ser vi ikke den samme tendens til faldende anvendelse af disse biopsier, som vi finder i Danmark og meget af Europa. Det tyder på, at vi i Europa har haft et større fokus på at etablere fast track-klinikker og arbejde mere non-invasivt, end man gør i USA og Australien,” siger han.

”Vi er privilegerede her i Glostrup, fordi vi har nogle af verdens dygtigste reumatologer med kompetencer udi ultralyd og KCA. Men hvis man sidder på et mindre hospital, eksempelvis i USA, har man ikke nødvendigvis specialister i reumatologi med samme træning og erfaring. Ultralyd kræver investering og uddannelse, og dét tager tid. Derfor vil lokale retningslinjer altid skulle indrettes efter hvilke undersøgelsesmetoder, der er tilgængelige. Men jeg tror, at ultralyd er vejen frem på de steder, hvor man kan få opbygget ekspertisen.”

Tallene i opgørelsen bygger på procedurekoder og henvisningsdiagnoser, og de er trukket fra Sundhedsplatformen for perioden fra 2017 til september 2025.

Ud over at reducere antallet af invasive procedurer vurderes omlægningen også at have økonomiske gevinster. Forskerne estimerer, at hver biopsi samlet koster omkring 4.300 kroner at udføre og analysere. Det reducerede antal procedurer svarer til en årlig besparelse på cirka 360.000 kroner, hvilket dog er eksklusiv udgifter til ultralydsapparatur.