Genterapi rykker nærmere som behandlingsmulighed til patienter med våd AMD
Fase II og III-studier om genterapi til våd AMD pågår i udlandet. Også herhjemme arbejder danske øjenlæger translationelt med at udvikle nye targeterede behandlinger til sygdommen, der i øjeblikket lægger beslag på mange ressourcer på øjenafdelingerne. Der er dog stadig en del ubekendte, ikke mindst når det kommer til økonomi og praktisk udførsel, vurderer danske eksperter.
På øjenområdet er genterapi typisk noget, man forbinder med dyre præparater som Luxturna (voretigene neparvovec), der som den første godkendte genterapi i verden korrigerer for genfejl, der kan gøre unge mennesker blinde.
Billedet af genterapi som en eksklusiv behandling til et fåtal kan dog ændre sig.
Genterapi for våd AMD er nu så langt fremme, at der pågår fase II- og III-studier med forskellige præparater. Øjenlæge og forskningschef Arshad Karshani fra den private øjenklinik Sierra Eye Associates har for nylig foran tusindvis af tilhørere ved American Academy of Ophthalmologys retina-temadag i Chicago præsenteret resultater fra et bilateralt doseringsstudie omhandlende ABBV-RGX-314, en eksperimentel , adenovirus-associeret vektorbaseret genterapi.
”Det er første gang, at genterapi er givet bilateralt til behandling af våd AMD, og resultaterne er meget spændende. Vi fandt ingen sikkerhedsproblemer, 78 procent af patienterne i forsøget behøvede ingen andre injektioner, og hos 97 procent var der nedsat behandlingsbyrde. Fase III-studierne Atmosphere og Pivotal er i gang nu, og ABBV-RGX-314 har potentialet til at blive første genterapi godkendt til behandling af våd AMD,” skriver den amerikanske øjenlæge og forsker på sin LinkedIn-profil.
22 igangværende studier
I et review-studie fra 2024 lister forskere 22 igangværende studier om genterapi til behandling af våd AMD, til EURETINA i Barcelona tidligere på året fremhævede Arshad Karshani udover ABBV-RGX-314 også de eksperimentelle præparater ixoberogene soroparvovec og 4D-150, der aktuelt afprøves i fase II-studier.
Genterapi til våd AMD kan nedbringe antallet af injektioner, idet terapien etablerer en stabil produktion af anti-VEFG i øjet over en længere periode. Håbet er, at man på sigt kan lave det, udenlandske forskere omtaler som en ”one and done”-behandling. Altså et behandlingsindgreb, der skal laves én gang og ikke livslangt, som det er tilfældet med den nuværende standardbehandling.
Udenlandske læger bemærker, at det er oftalmologien, som viser vejen for hele den samlede lægevidenskab, hvad genterapi angår. Som det også fremgår af citatet fra den amerikanske øjenlæge, kan genterapi dog aktuelt ikke altid fuldstændig erstatte anti-VEGF-injektioner. Men det ser ud til, at behandlingsbyrden kan reduceres.
Antallet af patienter, der er i kontakt med hospitalerne på grund af våd AMD, er steget med cirka 600 procent på 10 år i Danmark. Og hvis udviklingen fortsætter, vil der være 20.570 patienter om året i 2030 med våd AMD, har Danske Regioner opgjort.
Danskere har multiple targets i sigtekornet
Lærestolsprofessor og overlæge Toke Bek fra Øjensygdomme, Aarhus Universitetshospital arbejder ligeledes med at udvikle genterapeutisk behandling til våd AMD.
”Formålet med genterapi til våd AMD er er at blokere for dannelsen af VEGF ved at overføre arvemasse til cellerne, i stedet for blot at binde stoffet, som det sker med den nuværende anti-VEGF-behandling. Princippet minder om det, der også ligger bag et stof som Luxturna. Men hvor Luxturna erstatter et effektgen, vil man med genterapi til våd AMD blot reducere virkningen af et gen – for vi må ikke afbryde dannelsen af VEGF fuldstændig,” siger han.
Den danske forskning i våd AMD og genterapi foregår translationelt i samarbejde md Thomas Corydon fra Institut for Biomedicin. Aarhus-professorerne ønsker at lokalisere flere gener, der driver udviklingen af våd AMD således, at man kan målrette en fremtidig genterapi mod flere relevante targets på én gang.
”Hvis jeg var smart i en fart, ville jeg love, at det her virker og vil løse alverdens problemer, men det er jeg ikke. Dog vil jeg sige, at vi mig bekendt er de eneste, der arbejder på at gå efter multiple targets på én gang,” siger Toke Bek.
Novo Nordisk Fonden støtter projektet med en såkaldt TANDEM-bevilling på 10 millioner kroner.
En medicinalfabrik i øjets indre
Professor, overlæge Michael Larsen fra Øjenafdelingen på Rigshospitalet udtrykker sig i optimistiske vendinger om perspektiverne, samtidig med at han roser sine kolleger i Aarhus.
”Genterapi for våd AMD er et virkeligt nybrud, både når det kommer til tilførslen af et enkelt manglende gen ved en medfødt monogen defekt til etableringen af en medicinalfabrik i øjets indre. Genterapi til erhvervede sygdomme vil kunne omkalfatre øjenområdets kliniske rutiner og reducere behandlingsbyrden ganske betydeligt. De første resultater, vi ser her, er rigtig gode og paletten af molekylære angrebspunkter vil kunne udvides, som Aarhus-forskerne så dygtigt har vist. Set i det lys trækker det ikke væsentligt ned, at der i nyligt publicerede studier er givet en del supplerende injektioner af konventionelle VEGF-hæmmere,” skriver han i en mail til Oftalmologisk Tidsskrift.
Pris og ekstra bivirkninger kan få læsset til at vælte
Professor, overlæge Torben Lykke Sørensen fra Øjenafdelingen på Sjællands Universitetshospital vurderer ligeledes, at genterapi potentielt kan blive et alternativ eller supplement til anti-VEGF-injektioner i fremtiden.
Der er dog lige det med prisen, siger han. Listeprisen for Luxturna er 3,5 millioner kroner per behandling, og behandlingen bliver i Danmark betalt i rater i en no cure no pay-aftale.
”De genterapier, som er i brug nu, er meget kostbare. Hvis genterapier til våd AMD kommer til at ligge i samme prisleje, bliver det svært. Bliver priserne eksempelvis på Luxturna-niveau, er jeg tvivlende,” siger han.
”I så fald skal genterapi ikke blot reducere antallet af behandlinger, men også forbedre outcome af behandlingen. Og hvis genterapi blot skal nedsætte antallet af behandlinger, skal det være en massiv reduktion, der er tale om. Vi taler noget i stil med et par behandlinger hvert andet år, før, at jeg tror på, at det kan overvejes. Én behandling om året, så vil det være fint. Skal det være tre om året i modsætning til fem-seks stykker, som det er tilfældet nu med anti-VEGF-injektioner, så begynder det allerede at se lidt svært ud.”
Også en eventuel bivirkningsprofil kan spille en rolle, når det kommer til genterapiens plads i morgendagens klinik, vurderer Torben Lykke Sørensen.
”Bivirkningerne bliver væsentlige at følge, også når man tager højde for, at status quo er præget af få bivirkninger. Med så mange patienter i behandling årligt, er det kun få procenters forskel i bivirkninger, som kan vælte læsset. Lad os sige, at en bivirkning stiger med blot et par procentpoint i hyppighed. Så skaber du et par ekstra patienter hver uge, hvis bivirkninger du skal forholde dig til som kliniker. Det er en kæmpe forskel. En let ændret bivirkningsprofil kan se harmløs ud i et studie, men kan betyde meget for ressourcetrækket og den enkelte patient,” siger han.
Praktiske benspænd
Toke Bek siger, at der kan være nogle praktiske udfordringer forbundet med en ny terapimulighed.
”Præparatet skal ind og ligge det rigtige sted under nethinden, og det kræver et større operativt setup, end når man giver intravitreal injektion, hvor man blot skal bruge lokalbedøvelse og en tynd sprøjte.”
Det er ikke nødvendigvis, det kliniske setup eller de operative forholdsregler, der afskrækker Torben Lykke Sørensen – selvom man i forbindelse med genterapi skal ansøge om sikkerhedscertifikater og tilladelser.
”Nu må vi se, hvor kompliceret det rent faktisk bliver at give behandlingen. Da vi begyndte med at give intravitreale anti-VEGF-injektioner, syntes vi også, at dét var vældigt vanskeligt. Men det er der ikke ret mange, der tænker over i dag,” siger han.
I review-studiet fra i år anfører forfatterne, at fremtidige studier udført på behandlingsnaive patienter, der ikke er påvirkede af byrden fra tidligere injektioner, kan udgøre en forbedret platform i jagten på en mere effektiv anti-VEGF-terapi.